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出発前の必要書類
遅くとも出発の2ヶ月前までに、奨学金コーディネーターに提出してください
ロータリー財団国際親善奨学生のための保険加入証明書
すべての空欄に記入してください。保険に加入する前に、補遺に収められている「保険に加入する前に確認すべき事柄」も合わせて読んでください。本証明書、または同証明書の複写のみが受理されます。保険会社からの証明書あるいはパンフレットは、この必要条件を満たすものとして受理されません。
私は、留学国での入院／加療の実費を調査し、その実費に従い、ロータリー財団国際親善奨学金プログラムに参加中に、私が訪問し、旅行する国において有効な下記の保険に加入したことを、ここに証明します。この保険は、以下のように、ロータリー財団によって義務づけられている最低保険額を満たすものです。
分類1．病気による費用、入院費および関連治療費などを含む基本的医療保険として米貨250,000ドルまたは相当額
基本的医療費と入院費の保険を発行した保険会社名：
会社の連絡担当者と電話番号：
あなたの個人または団体の保険証書番号：
分類2．医療のための移送用として米貨50,000ドルまたは相当額
基本的医療費と入院費の保険を発行した保険会社名：
会社の連絡担当者と電話番号：
あなたの個人または団体の保険証書番号：
分類3．本国への遺体送還のための保険として米貨10,000ドルまたは相当額
基本的医療費と入院費の保険を発行した保険会社名：
会社の連絡担当者と電話番号：
あなたの個人または団体の保険証書番号：
分類4．事故死および四肢切断の保険として米貨10,000ドルまたは相当額
基本的医療費と入院費の保険を発行した保険会社名：
会社の連絡担当者と電話番号：
あなたの個人または団体の保険証書番号：
さらに私は、私の保険が既に効力があったり、あるいは地元で加入したものであった場合に、その保険内容を調べ、その保険が高額の基本的医療費、疾病、事故、入院、緊急医療のための移送、および遺体送還に対し義務づけられている最低額を保証するものであることを確かめたことをここに証明します。また、この保険は、私がロータリー奨学生として訪問し、留学する国で有効であることも証明します。（この保険が効力を有する期間を以下に記入してください。）保険期間は、出発日から帰国日までを保証するものとなります。
発効日：（日）（月）（年）→失効日：（日）（月）（年）
あなたの氏名（活字体で）：
あなたの署名：
（解説）
この証明書の中で、最も重要なものは、分類１の「病気による費用、入院費および関連治療費などを含む基本的医療保険として米貨250,000ドルまたは相当額」の部分です。アメリカドルで25万ドル・・・・1ドルを100円で換算した場合、2500万円相当額をカバーしているかという条件です。また、分類4では、事故での死亡や両手両足を切断するような後遺障害でアメリカドルで1万ドル、1ドルを100円で換算した場合、100万円相当額をカバーしているかを問うものです。詳しくはお問合せ下さい。
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保険に加入する前に確認すべき事柄
1 私の保険は航空機／列車で自国を離れた時から自国に再入国するまで、奨学金期間の全期にわたって有効か。
2 私は、自身、雇用者、両親の保険を通じて既に保険に加入しているか。
3 留学国において国民保険プランへの加入が要求され、または加入できるかもしれないが、そのようなプランが適用しない緊急事態はどのようなものか。緊急医療のための移送、遺体送還、留学国以外での休暇中の傷害、事故死および四肢切断などの場合はどうか。
4 海外から支払を請求する場合はどのようにするか。
5 支払請求の処理と弁済金の受領にはどのくらいの時間がかかるか。
6 弁済金が送金されるのは自国の住所か、それとも留学国の住所か。
7 基本医療控除額はいくらか、また何を含むか。
8 外国で処方箋の要る医薬品を購入した場合、これらの費用は全額または一部を賠償してもらえるか。
9 海外にいる間、定期的な、緊急ではない医療サービスの必要性を予測する場合、これらは保険が適用されるか。
10 精神医療サービスは保険が適用されるか。
11 保険プランは既往症についてはどのように定義し、除外しているか。既往症として定義される状態を有していて、治療を必要とする場合、保険が適用されるか。
12 入院した場合、保険が適用されるか。
13 私の保険プランの基本的医療費の支払限度額は高いが、私は各費用で、この支払保証限度額の何パーセントを支払わなければならないか。例：支払請求の5,000ドルまでの80％、それから5,000ドル以上は0％を支払う方が支払請求の最初の100,000ドルの50％を支払うより良い。
14 プランは、私の留学国内、または近隣国に通話無料で電話連絡のできる緊急顧客サービスを提供できる事務所について触れているか。
15 プランは、留学国へ出発する前に必要とされる予防接種の費用を賄うか。
16 ロータリー財団が要求する最低範囲に加入していても教育機関の学生保険に加入しなければならないか。
17 歯科治療もプランに含まれているか。視力検査や目の治療は。運動による怪我は。自動車による傷害は。保険の支払限度額はいくらか。
18 保険証書は私の母国語で入手できるか。
19 伝染病（留学国に土着のあるいは蔓延する）が原因で帰国後、発病した場合、治療費に保険が適用されるか。
（解説）
この文章は、「保険を検討する際は、その検討している保険の内容がどんなものか？学校やその他から他に保険の条件が出ていないか？など、確認をする必要がある」という趣旨のものだと考えられます。必須条件などでは無いようです。ご案内する保険では、1〜19の項目に、それぞれ答えなどは異なります。対象となる（適用される）、対象とならない（適用されない）、となります。詳しくはお問合せ下さい。
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